第七期（总298期）

射阳县卫生局办公室编                 2009年11月30日

　　今天，我们召开全省加强医疗质量安全管理工作会议，主要是通过进一步深入剖析南京市儿童医院患儿死亡事件，分析问题，吸取教训，统一认识，举一反三，对全面加强我省医疗质量安全管理工作进行动员部署。下面，我讲几点意见：
　　一、认真吸取南京市儿童医院患儿死亡事件的深刻教训
　　最近发生的南京市儿童医院患儿死亡事件，是一件严重医疗不良事件。在该患儿的诊疗过程中，少数医务人员宗旨意识淡薄，责任心不强，医疗核心制度执行不力，医疗技术水平不高，造成严重后果。南京市儿童医院领导班子平时管理不严，事件发生后对事件经过调查不细致、不彻底，没有及时查清事实真相。相关卫生行政部门轻信医院调查结果，以致出现了两次截然不同的调查结论，造成了无可挽回的社会影响。
　　目前，对这起事件的调查处理已告一段落，但我们也听到—些反映，部分同志还有些情绪，有的还有怨气。这样的认识是不正确的，原因是，对这起事件所暴露出的医疗安全管理方面的问题及其成因认识不足。那么，这起事件究竟暴露出那些问题，有哪些教训值得吸取呢?
　　一是会诊制度不落实。卫生部《医院工作制度》规定，凡遇疑难病例，应及时申请会诊。患儿的首诊是在急诊，急诊医生对患儿病情的判断比较准确，提出了进一步会诊的安排，符合患儿病情诊治需要，符合首诊负责制原则。但管床医生—方面经验不足，另—方面责任心不强，没有及时安排会诊，没有及时查清患儿血象偏低的原因，失去了进—步采取救治措施的最早机会。
　　二是交接班制度不落实。卫生部《医院工作制度》规定，各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。这起事件中，管床医师没有将患儿的病情向夜班值班医师进行重点交班，以致夜班医师对患儿情况一无所知。
　　三是病房值班制度不落实。卫生部《医院工作制度》规定。值班医师交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接；值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。而这起事件中，值班医师毛晓琚责任心严重缺失，接班后既未全面巡视病区病患情况，更未对患儿家长提出的请求认真对待，没有认真观察患儿病情变化，更谈不-上对患儿病情作进—步处理，而且，值班期间在病区有重危患儿的情况下还上网下棋，情节十分恶劣。
　　四是分级护理制度不落实。卫生部《分级护理指导原则》中明确规定，对于一级护理的病人，护士要每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征等。在这起事件中，无论是白班护士还是夜班护士都没有主动巡视和观察患儿病情变化，在当夜患儿家长发现并反映患儿病情加重的情况；夜班护士竟没有测量患儿生命体征，还数次拒绝了家属提出的请值班医生床边诊视患儿的要求。
　　五是医患沟通制度不落实。这几年，我省强调医患沟通的重要性，下发了指导性文件和指导手册，要求很明确、很具体，但是，在这起事件中，医患沟通制度没有落实。无论是入院，还是住院期间，相关医护人员没有认真履行告知义务，没有书面向患儿家长交待患儿病情的严重性，告知不足，也没有及时、准确地把医生的研判和处理情况反馈给患儿家长，解答患儿家长的疑问。
　　六是诊疗技术水平不过硬。眼眶蜂窝组织炎是眼内软组织的化脓性炎症，可向颅内蔓延引起海绵窦血栓形成、脑膜炎或脑脓肿而致命，对儿童尤其凶险。南京市儿童医院是一所三级甲等专科医院，理应承担疑难危重患儿的救治责任。应该具备相应的医疗技术能力与水平。在这起事件中，南京市儿童医院的相关医护人员，对该疾病的凶险程度缺乏应有的认识，反映其业务不精，技术能力与医院等级不相适应。
　　七是少数医务人员医德医风不良。值班医师先后3次应患儿家长请求诊视患儿时，不作体检，不认真观察病情，敷衍了事，态度冷漠。反映出少数医务人员医德医风缺失，没有把病人的安危放在心上，丧失了担负救死扶伤重任的医务工作者应有的职业道德。
　　八是事件调查处置不力。国务院《医疗事故处理条例》规定，发生重大医疗过失行为导致患者死亡或者可能是二级以上医疗事故的，医疗机构要在12小时内向卫生行政部门报告，而卫生行政部门接到报告后应当组织调查，判定是否属于医疗事故。这起事件中，南京市儿童医院没有及时报告，有关行政部门在事件已经暴露后，也没有组织调查。尤其是南京市儿童医院没有在第一时间查清事实真相，没有认真与患方沟通并及时加以处置。有关卫生行政部门在没有组织调查的情况下，轻信医院调查结论，轻率召开第一次新闻通气会，造成了极大被动。这一事件处置上的失误，使卫生行政部门的社会公信力受到严重损害，对今后全省乃至全国面上医疗纠纷的处理造成了不良影响。
认真分析出现上述各种问题的原因，首先，是少数医务人员全心全意为人民服务的宗旨意识淡薄，工作责任心严重缺失。其次，医院内部管理松懈，医院领导没有把主要精力放在抓医疗质量安全上，医疗质量安全管理组织体系不健全，医疗质量安全责任不落实。第三，卫生行政部门对医疗机构医疗质量安全的监管不到位。第四，及时、依法、妥善处置医疗不良事件的能力不足。另外，这些年来，卫生队伍中一部分同志比较浮躁，院长不能集中精力抓管理，—些临床医生不能集中精力在临床，很不扎实。
　　同志们，对这起事件，我们绝不能仅仅看成是一起普通的医患纠纷，而要看成是我们全省卫生系统值得记取的一次血的教训!南京市儿童医院发生的患儿死亡事件，性质严重，影响恶劣，集中反映了我省医疗质量安全管理方面存在的突出问题。卫生部的通报和部领导的严肃批评，说明这一事件已在全国范围产生了负面影响，我们深感痛心，也倍感责任重大。全省各级卫生行政部门和各级各类医疗机构都要以这起严重医疗不良事件为反面教材，从这次事件中吸取深刻教训，切实抓好医疗质量安全管理工作，为人民群众提供安全、有效的医疗服务，弥补创伤，取信于民，重树我省医疗行业形象。
　　二、医疗质量安全责任重于泰山
　　医院是治病救人的场所，是救死扶伤的圣地。医疗质量安全关系病人生命安危，是医院工作的核心和根本所在。提高医疗质量，确保医疗安全是医院管理的一项根本方针，是关系到人民群众根本利益的重点工作。广大医务人员肩负着救死扶伤的重任，首要责任就是要保障患者安全。医学大师张孝骞谈到临床工作时总是强调八个字。就是“如临深渊，如履薄冰”，体现了对患者安全和医疗质量的高度责任心，是广大医务人员永远的学习榜样。
　　当前，全省卫生系统正集中精力，大力深化医药卫生体制改革。党的十七大报告和《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出了“为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务”的医疗工作目标。加强医疗服务监管，提高医疗服务质量，确保医疗安全是适应社会主义市场经济发展，转变政府职能的必然要求，是深化医药卫生体制改革的必然要求，也是维护人民群众健康权益，使人民群众共享卫生事业发展成果的必然要求，更是党和政府以及全社会赋予我们的神圣职责。医疗卫生改革的一个重要目标就是提高医疗质量，确保医疗安全，因此，医疗质量安全与医疗卫生改革同样重要，我们既要抓改革，又要抓医疗质量安全，两手都要硬。
　　从今年我省先后组织的多次医院复核评价与评审，对医院药事工作、医院感染管理的督导检查，以及一些专项的明查暗访活动的结果看，我省医疗质量安全管理的形势不容乐观：突出表现在医疗质量安全管理制度还不落实，重点部门、重点岗位和关键环节的质量安全管理还不到位，“三基三严”训练还流于形式，医德医风和行业建设比较滞后，医患沟通和医疗纠纷处置还不得力等方面。这些存在问题，都是医疗质量安全的隐患。从这个意义上说，南京市儿童医院发生的这起严重医疗不良事件，虽是个案，但绝非偶然。如果我们不加以重视，不吸取教训，类似事件的发生是完全可能的。
　　医疗质量和安全，责任重于泰山!各级卫生行政部门、医疗机构和医务人员要从保障人民群众根本利益的高度、社会和谐的高度出发，从医药卫生体制改革大局出发，以科学发展观为指导，深刻认识加强医疗安全工作的重要意义，坚持“以病人为中心”，加强医院内涵建设，紧密围绕医疗质量和医疗安全这两个核心，着重解决医院管理中存在的突出问题，提高医疗质量和医疗安全管理水平。
　　三、突出重点，强化措施，确保医疗质量和医疗安全
南京市儿童医院患儿死亡事件带给我们的警示和教训是深刻的。我省各级卫生行政部门和医疗机构要时刻保持警醒状态，切实抓好医疗质量安全管理，当前，要着重抓好以下八个方面的工作。
　　(一)切实加强宗旨教育
　　广大医务人员承担着防病治病、救死扶伤的神圣职责，牢固树立全心全意为。人民服务的宗旨至关重要!各级卫生行政部门和医疗机构要切实加强对医务人员全心全意为人民服务的宗旨教育；我厅要求，全省范围内都要开展一次《纪念白求恩》的再学习活动。毛泽东同志指出：“白求恩同志毫不利己专门利人的精神，表现在他对工作的极端的负责任，对同志对人民的极端的热忱。每个共产党员都要学习他”。我们重学《纪念白求恩》，就是要学习他对工作极端的负责精神，对同志对人民极端热忱的态度，要学习宣传张孝骞、林巧稚等等老一辈医务工作者和近年来全国、全省评选出的优秀医务工作者的先进事件。同时，还要加强医德医风教育和医疗工作“质量第一”、“安全第一”的教育，切实增强医务人员质量和安全意识，增强工作的责任心。如果说人的健康是“1”，其余都是“0”的话，那么，医务人员的医德就是“1”，医术、设备等都是“0”。没有“1”，“0”再多，结果也是“0”。南京儿童医院患儿死亡事件的发生，主要不是“0”不够，而是个别同志“1”缺位，缺少的是医德，是责任心，是敬业精神。要通过宣传教育活动，使宗旨意识和质量安全意识深入人心，使广大医务人员医德更高尚，工作更认真，服务更优质，把救死扶伤的重任落实在日常大量细致的医疗工作之中，不负“白衣天使”的光荣称号。
　　(二)狠抓核心制度落实
　　医疗核心制度是医疗实践，经验、教训的系统总结，是保障医疗质量和病人安全的关键所在，必须不折不扣地执行。南京市儿童医院患儿死亡事件集中反映出医疗核心制度落实不力的问题。全省各级各类医疗机构要组织对医疗核心制度的教育、培训活动，使每一个岗位的医务人员都能掌握执行核心制度的各项程序和内涵要求，保证医疗核心制度执行到位不走样。各个方面的医疗核心制度都是健全的，关键是抓好落实，抓落实要从紧从严，要舍得下二狠招。要把医疗核心制度的执行情况作为医务人员工作绩效考核的重点内容，建立严格的考核奖惩制度，加强考核评价?我厅要求，会后各级卫生行政部门和医疗机构要迅速组织对医疗核心制度的贯彻落实情况进行一次全面的专项检查，重点检查节假日和夜班期间交接班、会诊、急诊、病房值班、重症和危重病人监护、分级护理．等医疗管理制度的贯彻落实情况，查找薄弱环节，及时加以整改。我厅将于近期组织对医疗核心制度落实情况进行明查暗访。
　　(三)强化三基三严训练
　　近年来，我厅每年都要对全省组织“三基”抽考。对此，有的医院和医务人员不理解，态度不端正，积极性不高。这次南京市儿重医院患儿死亡事件，暴露出我们一些医务人员，特别是一些高年资、高职称的医师，临床基本功很不扎实。各级卫生行政部门和医疗机构一定要高度重视医务人员的“三基三严”训练，结合本地区本单位实际，研究制定培训工作计划，认真组织实施。要加强重点科室、重点岗位人员的技术培训和考核，不断提高其对疾病的识别能力和诊疗技术水平。三级医院承担着疑难危重疾病的救治任务，特别要重视提高判别临床疑难危重病例的能力，做到早发现、早诊断、早救治。
　　(四)坚持依法依规执业
　　医疗管理的法律法规是规范诊疗行为、确保医疗质量安全的重要依据和抓手。各级卫生行政部门和医疗机构要组织广大医务人员认真学习《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，通过学习和教育，督促医务人员严格依法执业，遵守有关法律法规和诊疗护理规范，认真按法律、法规、规章、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务，提高医疗安全意识，避免发生重大失误，依法维护医患双方合法权益。《医师定期考核管理办法》是加强对临床医师管理、规范诊疗行为、加强医德医风建设、确保医疗质量与安全的—部重要规章，也是做好医疗管理工作的重要抓手。从目前情况看，各地区各单位对这一规章重视不够，执行不到位。我厅要求，全省各地近期都要组织对这一规章的专题学习活动，全面理解其精神实质。把握考核程序和方法，建立考核组织，认真组织实施。此外，要加强对医学生、试用期医学毕业生和进修生的管理。医学生和试用期医学毕业生必须在临床带教教师和指导医师的监督、指导下从事临床实践活动；临床带教教师和指导医师要加强对医学生和试用期医学毕业生的临床实践活动的监督、指导，对其书写的医学文书及时审核、签字；要严格落实卫生部关于进修生管理的各项规定，对进修生开展临床诊疗活动进行有效管理；要严格处方权授予的标准和程序。
　　(五)努力改善医患沟通
　　医患之间的沟通，是医患双方为了诊治患者的疾病，满足患者的健康需求，在疾病诊疗过程中进行的一种交流。这种交流有利于医生全面了解病情，有利于维护患者知情同意等权利，有利于培养医务人员关爱患者的意识。近年来，我厅十分重视医患沟通工作，出台了专门的指导意见和手册，组织开展了多层次的培训，但南京儿童医院患儿死亡事件，充分暴露出一些医务人员医患沟通意识十分薄弱，必须引起我们的高度重视。全省二级以上医院都要成立专门的医患沟通组织，明确工作职责、工作程序和工作内容。要加大培训力度，加强临床一线医务人员的医患沟通能力，使他们以同情、宽容、平和的态度，解释、诊察、治疗疾病，给予患者人格上的尊重和身心治疗。要通过沟通，了解患者的心理感受，多关心患者，多介绍有关治疗的进展情况等，使患者打消对诊疗活动存在的疑虑、困惑，使患者产生安全感、信赖感，增强其战性疾病的信心，充分调动抗病潜能，使治疗达到事半功倍的效果。发生医患纠纷后，要及时组织就争议的焦点进行有针对性的沟通，讲明情况，分析责任，取得患者的理解，绝不能隐盖矛盾，卫生部即将下发《投诉管理办法(试行)》。该办法下发后，各地要认真组织学习，落实“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者投诉，对患者投诉热情接待、认真调查、妥善处理，努力将矛盾纠纷化解在萌芽状态，构建和谐医患关系。
　　(六)做好院感管理及医院药事工作
　　医院感染管理和医院药事工作也是关系医疗质量和安全的大事，各级卫生行政部门和医疗机构都要高度重视。各级各类医疗机构要进一步提高对医院感染管理工作的认识，健全并落实预防和控制医院感染的各项制度和措施；重点加强对医院感染重点部门、重点环节的监控、管理和检查，针对发现的问题采取积极、有效的干预措施；加强对医务人员医院感染管理知识和技能的培训，提高医院感染管理措施的依从性；严格执行消毒隔离制度，遵守无菌操作规程，防止交叉感染，最大限度地减少医院感染的发生。我厅刚刚召开了全省医院药事工作会议，各地要认真抓好会议精神的贯彻落实。各级各类医疗机构要按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等规范要求，进—步健全药事管理制度和药事管理组织，完善处方点评制度和临床用药量监测制度，推进临床药师制，规范临床应用行为，推动临床合理用药；要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强特殊药品管理，加强不良事件等安全信息监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。
　　(七)提高医患纠纷处置能力
　　医患纠纷处置是一项关系医患双方权益、保证正常诊疗秩序、维护社会和谐稳定的重要工作。医患纠纷处置能力集中反映医疗质量、医疗服务、行政管理、应急工作、协调沟通等多方面的能力和水平，是检验各级卫生行政部门和医院管理者素质的重要方面。这次南京市儿童医院患儿死亡事件处置过程，集中暴露出我省在医疗安全事件和医患纠纷处置方面存在的不足。各地要严格医疗安全事件和医患纠纷报告制度，按照《医疗事故处理条例》等法规的规定，明确医疗安全事件和医患纠纷的报告程序和报告责任人，及时上报事件信息，提高预测预警和分析报告能力：要建立和完善医疗安全事件和医患纠纷应急处置预案，从专家指导、调查处理等方面做好应急准备。要建立健全医疗安全事件和医患纠纷调查制度，落实调查组织和责任人，明确调查程序和方法，尽快查清事实真相。要加强对媒体、网络信息的研判工作，及时掌握社会舆论动态，及时采取针对性措施，防止事态扩大。要正确对待舆论监督，发现问题及时、客观、准确地与媒体沟通，自觉接受监督。各级卫生行政部门要加大对医疗机构医疗安全事件和医患纠纷处置工作指导力度，及早深入一线组织调查，及时掌控局面，依法妥善处置。要大力推进医患纠纷人民调解组织建设。依靠第三方力量，有效化解矛盾、纠纷。
　　(八)建立责任追究制度
　　各级卫生行政部门要切实履行医疗服务监管职责，力口大对医疗质量、医疗安全、执业行为和医德医风的监管力度，进一步健全医疗安全责任制和责任追究制，对因相关制度执行不力、管理不善而发生严重医疗不良事件的医疗机构要依法依规进行查处，并对相关责任人进行严肃处理。对构成医疗事故的，要根据医疗事故的等级和责任程度，对负有责任的人员依法作出相应处理、各级各类医疗机构对发生的每一起医疗安全事件，都要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，查清问题、追究责任、落实整改。近期，全省各级卫生行政部门和医疗机构都要组织一次“回头看”，对医疗事故技术鉴定组织已经有明确鉴定结论、属于医务人员有责任的医疗事故，认真查找、分析发生事故的原因和存在问题，对处理不到位的要对相关责任人依法依规追究责任。
　　四、振奋精神，真抓实干，努力扭转被动局面
　　南京市儿童医院严重医疗不良事件的发生，确实在—定程度上造成或加剧了卫生系统在医疗安全工作上的被动局面。但是我们也不能因此就否定全省近年来在医院管理和加强医疗质量安全方面所做的大量工作。
　　2000年以来，我省先后制定了提高医疗质量、确保医疗安全的一系列规范、标准。如，在全国率先出台了抗感染药物使用管理、手术分级管理规范；编写出版了《医院急诊科建设管理规范》等19个医政管理系列规范和《医疗机构医务人员三基训练指南》内科、外科、护理等17个专科分册及　　配套的题集；完善了医疗质量管理纠织，成立了省及各级质量控制中心；开展病历处方质量专项检查、“三基”抽考等活动；启动并实施医院复核评价与评审等，去年以来，全省以医院管理年、医疗质量万里行及全面改善医疗服务专项行动为抓手，在医疗质量安全管理方面采取了一系列举措。如，出台《江苏省住院病历质量判定标准(2009版)》等十多个规范性文件；积极推行临床路径管理；坚持把医疗质量指标和核心制度的落实作为对医院考核评价的重点；充分发挥质控中心作用；加强病历质量管理；严把机构、人员、技术准入关；推进实施患者安全目标。同时，全省组织开展了医疗安全百日专项检查等一系列督导检查，取得了一定成效。在卫生部组织的医院管理年和医疗质量万里行活动督导检查中，也反映出我省近年来在医院管理、医疗质量和安全方面总体水平的提高。
　　肯定取得的成绩，是要正确评价我们的总体工作，克服在当前被动局面下，灰心丧气的思想状态。全省各级卫生行政部门，特别是各级各类医疗机构—定要振奋精神，真抓实干，把医疗质量安全摆上突出位置，切实加强组织领导。
　　一是医院领导要把主要精力放在医疗质量安全管理上。医院主要负责人是医疗质量安全管理的第一责任人，要端正办院方向，把主要精力从抓建设、抓发展转到抓安全、抓质量上来，时刻关注医疗质量安全管理。
　　二是建立健全医疗质量安全管理组织和制度体系。要通过组织体系建设和制度设计，明确从院长、分管院长、职能科室、科室负责人、护士长到临床一线医务人员的医疗质量安全管理责任，做到医疗质量安全管理各个部门、各个环节、各个岗位无缝衔接。要高度重视医院医务科(处)建设，配足得力人员，明确管理职能，强化管理手段。
　　三是建立系统化医疗质量安全考核评价制度。要明确各个部门、各个环节、各个岗位医疗质量安全管理目标，在此基础上建立医疗质量安全评价指标体系，把医疗质量安全考核作为医务人员和医院管理者绩效考核的主要内容，建立完善、系统和考核评价制度，定期不定期的组织考核评价活动，持续改进医疗质量安全管理工作。
　　同志们，南京市儿童医院发生严重医疗不良事件，是一件坏事，但我们—定要有变坏事为好事的决心和信心!我们要以科学发展观为指导，提高认识，统一思想，振奋精神，真抓实干，结合深化医药卫生体制改革的各项重点工作，采取更加有力的措施，进一步夯实医疗质量安全管理基础，持续改进医疗质量，努力确保医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，为全省“两个率先”目标的实现作出应有贡献!